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血浆置换在妊娠期急性脂肪肝中的应用

来源:深圳牧野代怀孕公司 2017-02-09 03:02:17

 妊娠期急性脂肪肝是一种特发于妊娠期凶险的肝功能障碍的并发症。血浆置换是治疗妊娠期急性脂肪肝的一种新手段。本文从血浆置换机制、适用指征、方法及注意事项等方面总结了其在妊娠期急性脂肪肝中的应用,从而提高医护人员的认识。

 血浆置换;脂肪肝;急性病;妊娠并发症

妊娠期急性脂肪肝是一种少见、原因及机制未明、特发于妊娠期的急性肝脂肪变性,以肝细胞内含有大量脂肪微腺泡为特征,多发生于妊娠晚期,发病极其凶险,可导致多器官功能衰竭,死亡率高,严重危及孕产妇及围产儿的生命安全。妊娠期急性脂肪肝发病率为1/10000~1/15000,孕产妇死亡率为18%,围产儿死亡率为23%[1],多见于初产妇、男胎及多胎妊娠[2]。其临床表现主要为黄疸、凝血功能障碍、低血糖症、肝肾功能损害、肝性脑病及肝脏脂肪变性。早期诊断和及时终止妊娠是改善妊娠期急性脂肪肝孕产妇和围产儿预后的关键[3]。血浆置换用于妊娠期急性脂肪肝患者是近几年来提出的新观点,肝移植用于妊娠期急性脂肪肝的治疗目前尚存在争议,需遵循个体化治疗原则。

一、妊娠期急性脂肪肝的发病机制    

1934年Stander和Cadden首次报道妊娠期急性脂肪肝,其肝脏病学机制于1940年首先由Sheehan报道,目前的研究认为妊娠期急性脂肪肝与胎儿脂肪酸代谢障碍有关,胎儿线粒体脂肪酸氧化障碍的代孕母亲容易患妊娠期急性脂肪肝[4]。该异常主要由长链3-羟酰-CoA脱氢酶(longchain3-hydroxyacyl-coAdehydrogenase,LCHAD)缺乏引起。LCHAD是构成线粒体三功能蛋白成分之一,LCHAD缺乏可以导致长链脂肪酸代谢障碍,脂肪酸氧化代谢异常,从而导致泌尿系统中肉毒碱及酰毒碱等产物增加,进入母体循环后被肝脏摄取,但不能将其彻底清除,在肝脏细胞中堆积可引起肝细胞损伤、肝脏脂肪变性、肝酶异常等。妇女LCHAD基因异常也是妊娠期急性肝脏脂肪变性的一个因素,国外文献报道称由线粒体三功能蛋白α亚单位的Glu4747GG11n突变所导致的LCHAD缺乏及脂肪酸代谢障碍[5],代孕母亲在编码线粒体三功能蛋白的LCHAD基因区域出现异常的杂合性突变,而胎儿为纯合子时可能导致妊娠期急性脂肪肝,LCHAD基因突变代孕母亲对脂肪酸代谢能力降低,当脂肪酸代谢超出母亲代谢能力时,导致母体循环中脂肪酸堆积造成肝损害。     

二、妊娠期急性脂肪肝的治疗     

目前,国内外尚无大规模临床实验研究对妊娠期急性脂肪肝的不同治疗方法的价值进行比较,但及时终止妊娠与积极的对症支持治疗被认为是治疗和改善母亲和胎婴儿预后的关键。既往有妊娠期急性脂肪肝病史及孕前明确患有脂肪酸代谢障碍的孕妇,为此病的高危因素,对于此部分患者,孕期应告知低脂和高碳水化合物饮食,避免禁食时间太长和使用影响脂肪酸代谢的药物(如非甾体类抗炎药、四环素类及丙戊酸),严密监护血浆凝血功能、尿酸、抗凝血酶原Ⅲ水平。     

对于妊娠期急性脂肪肝患者,其治疗关键在于积极终止妊娠。对于临床上高度怀疑妊娠期急性脂肪肝者,建议7d内终止妊娠[4]。对于分娩方式的选择,Wei等[6]认为,剖宫产优于阴道分娩,剖宫产孕妇和新生儿的存活率高于经阴道分娩者。由于妊娠期急性脂肪肝患者大多合并凝血功能异常,麻醉方式的选择目前仍存在争议,已有文献证实,局部区域麻醉优于全身麻醉,未出现出血等严重并发症[7]。     

妊娠期急性脂肪肝的对症支持治疗包括:纠正凝血功能异常、纠正低血糖症、改善肝肾功能损害。纠正凝血功能异常包括肌内注射维生素K、静脉输注新鲜冰冻血浆及冷沉淀,尤其是计划近期手术终止妊娠者。国外文献报道称,抗凝血酶原Ⅲ的使用对于妊娠期急性脂肪肝患者是有益的[4]。当纤维蛋白原浓度低于150g/L时应给予冷沉淀进行纠正;低血糖症及肝功能损害导致的酸中毒可以通过静脉补液纠正。有文献报道,静脉补充10%~50%葡萄糖可以维持妊娠期急性脂肪肝患者的血糖水平[8]。     

三、血浆置换在妊娠期急性脂肪肝中的应用     

许多毒物,不仅仅是脂肪酸,持续存在于病情严重的患者体内。此外,由于肝细胞的损害,肝脏的合成与解毒功能障碍,加剧体内毒性代谢产物的蓄积,进一步损害肝脏及其他脏器功能。使用血浆置换方法来改善妊娠期急性脂肪肝患者的肝肾功能,是近几年产科学者提出的新观点。2008年Martin等[9]报道了将血浆置换应用于治疗妊娠期急性脂肪肝患者,该研究认为,血浆置换可以清除妊娠期急性脂肪肝患者体内的内毒素和血液中的中、小分子及与血浆蛋白结合的大分子毒性物质,可补充凝血因子及各种生物活性物质,减少血小板聚集,并且可诱导生成超氧化物歧化酶,减少丙二醛的产生,减少氧化应激损伤、阻止细胞凋亡、降低肝细胞损伤,为肝细胞恢复提供了适宜的生物内环境。血浆置换可以缩短肝功能的恢复时间、入住重症监护病房时间、住院天数。越早使用血浆置换,患者恢复得越快,需要置换的次数也越少。四川大学华西医院Tang等[10]对13例进行血浆置换的妊娠期急性脂肪肝患者及15例未行血浆置换的妊娠期急性脂肪肝患者进行比较,发现进行血浆置换患者的肝功能恢复时间、入住重症监护病房时间和总住院天数平均分别减少了5d、3d和7d。郑州大学Jin等[11]对39例妊娠期急性脂肪肝患者进行血浆置换治疗,治疗后肝酶、总胆红素、尿素和肌酐等均明显降低。      

血浆置换的应用应遵循个体化原则,建议只有在疾病进展及出现相应的并发症足够严重时,才选择血浆置换,其使用指征为:(1)中枢神经系统障碍加重,如出现感知异常或者昏迷;(2)持续的凝血功能障碍,需要持续输注大量的血浆、红细胞或者冷沉淀;(3)严重的肾功能障碍导致水电解质紊乱;(4)心肺功能进行性下降;(5)持续的体液紊乱,包括大量腹水、水肿、少尿或无尿和(或)体液超负荷[9]。达到以上一项或一项以上情况时,即可实施血浆置换。      

血浆置换一般在产后6h内进行。在患者左侧或右侧股静脉内置入单腔或双腔导管,建立血管通道,采用持续肾脏替代治疗系统。血浆置换的总容量根据患者身高、体重和血细胞比容进行计算,一般单次血浆量为3~4L(50ml血浆/1kg体重),主要使用新鲜冰冻血浆。在一些严重贫血的患者中,在血浆置换的最后加用悬浮红细胞。治疗过程中,血流速度一般设置为80~100ml/min,血浆分离速率为20ml/min,每次置换时间持续5~6h。由于患者均存在凝血功能障碍,因此在血浆置换过程中无需使用肝素进行抗凝治疗[9-10]。     

具体血浆置换的次数则根据患者临床症状及实验室检查结果的改善程度来决定。当完成1次血浆置换后,患者临床症状及实验室检查结果未得到明显改善,尤其是血清胆红素水平继续维持在较高水平时,血浆置换可于24h后马上重复使用,当患者的病情得到明显缓解时则无需继续使用血浆置换。一般血浆置换每天1次,持续1~3d。患者在血浆置换过程中及结束后,应密切监测不良反应和并发症。血浆置换中常见的不良反应为皮疹、血压下降、凝血、插管处感染和高钾血症等。Jin等[11]认为,血浆置换用于妊娠期急性脂肪肝是安全的,虽有不良反应,但不影响治疗的进行。     

妊娠期急性脂肪肝导致的急性肝功能衰竭是可逆的,经过积极的治疗,患者的肝功能基本可以完全恢复。对于是否需要行肝移植术治疗,目前研究尚存在争议。对于妊娠期急性脂肪肝引起的暴发性肝功能衰竭,肝功能在终止妊娠和积极的对深圳代孕症支持治疗后没有得到改善的患者,尤其对于分娩后肝功能继续恶化、包膜下血肿及肝破裂的患者,尽早考虑肝移植是必要的[12]。